¿Cómo se relacionan las leyes contra el soborno y las leyes Stark con los casos de denunciantes?
La Ley contra el Soborno, la Ley Stark y la Ley de Reclamaciones Falsas son leyes federales independientes, creadas por distintas legislaturas en diferentes épocas: 1972, 1988 y 1863, respectivamente. Cada una de estas leyes genera riesgos para los proveedores de atención médica que reciben reembolsos del gobierno federal a través de los programas Medicare o Medicaid.
La Ley de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en inglés) destaca porque permite a los ciudadanos particulares (denominados "denunciantes" según la ley, pero a menudo llamados "informantes") interponer una demanda federal en nombre del gobierno cuando existe evidencia de que un demandado defraudó al gobierno federal, entre otras cosas, al presentar una "reclamación falsa" de reembolso. Un demandante que gane un caso bajo la FCA puede recibir entre el 15 % y el 30 % del monto total de las indemnizaciones recaudadas por el gobierno federal, ya sea mediante un acuerdo o en un juicio. Dado que estas sanciones totales impuestas a los demandados bajo la FCA, particularmente en el caso de empresas de salud y farmacéuticas, pueden alcanzar decenas e incluso cientos de millones de dólares, un demandante puede obtener una recompensa económica sumamente elevada por presentar pruebas de irregularidades.
Con frecuencia, los denunciantes presentan demandas en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en inglés) contra demandados del sector sanitario basándose en presuntas violaciones de la Ley contra el Soborno y/o la Ley Stark; por lo tanto, se recomienda a los posibles demandantes que tengan conocimiento de irregularidades que trabajen con su abogado especializado en la FCA para determinar si se ha producido tal violación.
Ley contra el soborno: Prohibiciones y sanciones
La Ley contra el Soborno (o AKS, por sus siglas en inglés) es una ley penal federal que prohíbe el pago o la recepción consciente e intencionada de cualquier "remuneración" (incluidos los sobornos, comisiones ilegales o descuentos) a cambio de:
- Remitir a una persona a otra para cualquier artículo o servicio cuyo pago pueda realizarse total o parcialmente en virtud de un programa federal de atención médica, o
- Comprar, arrendar, ordenar o gestionar cualquier bien, instalación, servicio o artículo cuyo pago pueda realizarse total o parcialmente en virtud de un programa federal de atención médica (o simplemente recomendar la compra, el arrendamiento o el pedido de cualquiera de dichos bienes, instalaciones, servicios o artículos).
Por lo tanto, la ley contra el soborno tipifica como delito cualquier acuerdo de remisión remunerada (ya sea en efectivo, bienes o en especie) para servicios o productos de atención médica cuyo pago se realice a través de programas federales de salud como Medicare o Medicaid, con ciertas excepciones. La ley contra el soborno contempla varias disposiciones de protección que eximen de enjuiciamiento a las personas y entidades cuyos sistemas de remisión operan conforme a las directrices federales.
La Ley contra el Soborno se aplica tanto a quienes realizan pagos por referencias como a quienes los reciben, y su violación constituye un delito grave. Quien sea declarado culpable de violar esta ley enfrenta una pena de hasta diez años de prisión y una multa de $100,000, además de ser excluido de los programas federales de atención médica.
Ley Stark: La autorreferencia médica y sus implicaciones
De forma similar a la Ley contra el Soborno, la Ley Stark (también llamada "Ley de Autorreferencia Médica") prohíbe ciertos tipos de derivaciones para servicios de salud cuyos pagos se presentan para su reembolso bajo programas federales de atención médica, incluidos Medicaid y Medicare.
En resumen, la Ley Stark federal prohíbe que un médico derive pacientes a entidades en las que él o un familiar directo tenga un interés financiero para la prestación de servicios de salud específicos. Un interés financiero en otra entidad puede incluir la propiedad o la inversión del médico (o familiar) que realiza la derivación en dicha entidad, o un acuerdo de compensación entre el médico (o familiar) que realiza la derivación y la entidad. Un acuerdo de compensación es cualquier acuerdo financiero que implique una remuneración, ya sea explícita o implícita, directa o indirecta, en efectivo o en especie.
Los tipos de servicios de salud designados para los que una derivación podría violar la Ley Stark son muy variados e incluyen servicios hospitalarios para pacientes internos y ambulatorios, servicios de fisioterapia, servicios de atención médica a domicilio, servicios de terapia ocupacional, equipos y suministros médicos y medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.
Al igual que ocurre con la Ley contra el Soborno, existen numerosas excepciones a la Ley Stark para ciertos acuerdos y pagos, como los relacionados con la contratación de médicos, ciertos acuerdos de servicios personales que cumplen con requisitos específicos (incluido el hecho de estar por escrito, tener una duración mínima de un año e implicar una compensación justa a precio de mercado) y ciertos acuerdos de práctica grupal.
Los médicos que infrinjan la Ley Stark pueden enfrentarse a la exclusión de Medicare y Medicaid, la denegación de pagos y sanciones civiles de hasta 15,000 dólares por cada reclamación presentada y 100,000 dólares por la existencia de cada acuerdo o plan.
El papel de los denunciantes en la exposición del fraude sanitario
Si bien una violación de la Ley contra el Soborno o de la Ley Stark podría resultar en una acción legal civil o penal contra las partes infractoras (por ejemplo, un médico o un hospital), esas mismas violaciones pueden constituir la base de una demanda exitosa de denunciante bajo la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) presentada por un demandante privado que tenga conocimiento de las violaciones.
Es importante destacar que un demandante particular no necesita esperar a que el gobierno inicie acciones legales bajo la Ley Antisoborno (AKS) o la Ley Stark contra un demandado antes de presentar una demanda bajo la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA). De hecho, podría ser demasiado tarde, ya que el gobierno federal podría contar con las pruebas necesarias para imponer sanciones bajo la FCA al demandado sin la participación del denunciante, por lo que este último no sería necesario.
Debido a la inmensidad y complejidad de los sistemas de reembolso de Medicare y Medicaid, el gobierno federal (y los gobiernos estatales en el caso de las leyes estatales de la FCA, como la Ley de Reclamaciones Falsas de California) no pueden investigar exhaustivamente todas las reclamaciones de reembolso de servicios de salud y, por lo tanto, dependen de denunciantes que presencian actos de corrupción sobre el terreno para aportar pruebas de infracciones de la Ley Antisoborno (AKS), la Ley Stark y la FCA. Estos denunciantes pueden ser médicos, enfermeros, directivos del sector sanitario, especialistas en introducción de datos o cualquier otra persona que pueda aportar pruebas relacionadas con sobornos, derivaciones a sí mismos u otras infracciones de la FCA al gobierno federal.
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En una demanda exitosa bajo la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en inglés), el demandante puede obtener una recompensa económica de entre el 15 % y el 30 % del total de las sanciones impuestas al demandado. Es fundamental contar con asesoría legal que no solo le ayude a recopilar y presentar su información para obtener la mayor recompensa posible para denunciantes —protegiendo a las víctimas de fraude y promoviendo la competencia leal—, sino que también le proteja de represalias y le garantice justicia. Si posee información que considera relevante para una demanda bajo la FCA, contáctenos hoy mismo para programar una consulta con uno de nuestros abogados y determinar los pasos a seguir.
