Codificación incorrecta y desagrupación de servicios: Fraude en Medicare
Muchos médicos y organizaciones de atención médica dependen de los reembolsos de Medicare y Medicaid como principal fuente de ingresos. Sin embargo, estos proveedores de servicios médicos deben lidiar con el escrutinio gubernamental en relación con sus prácticas de reembolso, y los organismos reguladores y policiales destinan grandes recursos a investigar y procesar a aquellos proveedores sospechosos de participar en fraudes de Medicare y Medicaid. Según publicaciones gubernamentales, cada año se pierden decenas de miles de millones de dólares de los contribuyentes solo por fraude de Medicare. Dos de los principales tipos de fraude que las autoridades gubernamentales han combatido a lo largo de los años son la denominada "sobrecodificación" y la "desagregación".
Los abogados especializados en defensa sanitaria de RFZ Law tienen experiencia en brindar una defensa sólida a médicos, otros profesionales de la salud y organizaciones sanitarias en investigaciones estatales y federales, pesquisas penales y litigios civiles relacionados con la supuesta sobrefacturación y la desagregación de servicios en el contexto del reembolso de Medicare y Medicaid.
¿Qué es la codificación ascendente?
Medicare reembolsa los servicios de atención médica mediante códigos de "Evaluación y Gestión", también conocidos como códigos E&M. La sobrecodificación se produce cuando un médico u hospital presenta un código incorrecto para el tipo de servicios prestados, lo que resulta en una factura al gobierno estatal o federal superior al importe que correspondería por los servicios realmente prestados.
Algunos ejemplos de codificación ascendente incluyen:
- Facturar por un período de tiempo de atención más prolongado que el realmente prestado (por ejemplo, facturar 60 minutos de atención cuando solo se prestaron 15 minutos).
- Facturación por servicios diferentes a los que realmente se prestaron.
- Facturar los servicios de un médico con más experiencia cuando en realidad los prestó una persona con menos experiencia (o incluso sin licencia).
- Facturación de servicios médicos que el paciente no necesitaba realmente.
- Facturación de servicios cubiertos por Medicare cuando los servicios prestados realmente no están cubiertos por Medicare.
¿Qué es la desagregación?
La desagregación de servicios es otra forma de fraude a Medicare y Medicaid. Si bien la sobrefacturación implica una discrepancia entre los servicios que se prestan realmente y los servicios por los que el proveedor de atención médica solicita el reembolso, la desagregación no significa necesariamente que los servicios y bienes facturados no se hayan prestado realmente.
En cambio, con la desagregación, un proveedor de atención médica factura al gobierno estatal o federal por servicios o bienes separados que deberían haberse facturado juntos, o en otras palabras, "agrupados". Según la Oficina del Inspector General, la desagregación "es la práctica de un médico de facturar por múltiples componentes de un servicio que deben estar incluidos en una sola tarifa... Por ejemplo, si los apósitos e instrumentos están incluidos en la tarifa de un procedimiento menor, el proveedor no puede facturar por separado los apósitos e instrumentos".
Sanciones por sobrecodificación, desagrupación y actos fraudulentos similares
Los casos de fraude en el sector sanitario requieren una importante labor de investigación por parte de las autoridades estatales y federales, y, cuando se llevan a cabo, las multas y sanciones impuestas suelen ser igualmente cuantiosas. No es raro que los médicos tengan que pagar multas de cientos de miles de dólares por fraude al programa Medicare.
Según la ley de California, es un delito penal presentar o inducir a sabiendas una reclamación falsa o fraudulenta de beneficios de atención médica con la intención de defraudar. Si la reclamación o el monto en cuestión es de $950 o menos, la persona enfrenta una pena de seis meses de cárcel y/o una multa de $1000. Si la reclamación o el monto en cuestión supera los $950, la persona puede enfrentar cargos por delito grave, con una pena de hasta cinco años de cárcel y una multa de $50,000 o el doble del monto de los cargos fraudulentos, lo que sea mayor.
Según la ley federal, una persona puede ser acusada penalmente de violar la Ley de Reclamaciones Falsas por presentar una reclamación falsa de reembolso al gobierno federal, lo que incluye reclamaciones relacionadas con la sobrecodificación o la desagregación de servicios. Esto puede conllevar una pena de prisión de hasta cinco años y una multa de 25 000 dólares.
Además, un particular con conocimiento de fraude por sobrefacturación o desagregación de servicios puede interponer una demanda civil en virtud de la Ley Federal de Reclamaciones Falsas o la Ley de Reclamaciones Falsas de California, y el gobierno federal o el estatal de California pueden participar en el proceso. Dichas demandas pueden resultar en multas significativas, así como en indemnizaciones que triplican el monto de los cargos fraudulentos. Dado que los particulares pueden recibir entre el 15 y el 30 por ciento de estas indemnizaciones como recompensa por presentar una demanda en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas o la Ley de Reclamaciones Falsas de California, personas como enfermeros, especialistas en facturación, médicos e incluso ejecutivos con conocimiento de dichas actividades fraudulentas se ven incentivados a presentar estas reclamaciones.
Conclusión
Los proveedores y profesionales de la salud se enfrentan a riesgos legales únicos y complejos, y nuestros abogados cuentan con la experiencia legal y el conocimiento del sector para asesorar y proteger a los clientes en todos los aspectos de la industria. Es fundamental responder adecuadamente a los riesgos legales tan pronto como surjan. Nuestros abogados están aquí para brindar asesoramiento y representación para mitigar los riesgos lo antes posible. Comuníquese con nuestra oficina hoy mismo para hablar con un abogado con experiencia en defensa del sector salud sobre su situación.
